北京医患矛盾真实案例 北京医疗纠纷典型案例评析

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转载【可沁公关】



【案情简介】
2019年3月初，刘某因为胸部疼痛前往北京市丰台区某社区医院就诊，经过问诊和检查后开具药物。服用药后，刘某疼痛并未缓解，呈加重趋势，遂前往另一所医院就诊，诊断为“带状疱疹”，经过治疗后带状疱疹恢复，但出现后遗神经痛病症，每日需要服用大量的止痛药，前往多所医院诊治未果。与首诊医生沟通后，刘某不认可医生和医院相关领导回复，致电北京市丰台区某医疗纠纷人民调解委员会申请调解。


【调解过程】


医调委调解员在电话中耐心安抚刘某，待其情绪缓和后，告知其需要准备的资料、调解流程。结合疫情防控要求及刘某自身情况，调解员决定采用电话沟通的方式向刘某做初期调查，确定事实经过。
刘某陈述医方存在的过错，明确损害后果，并向调解员表明自己是否在其他医院进行后续治疗，产生的诊疗费用和其他费用等问题。刘某在电话中称，自己在就诊前几天硌到胸部，并在就诊时向医生说明情况，在进行X光片检查时，刘某发现自己胸腹部有水泡，再次告知医方，医方没有再进行进一步检查。刘某认为由于医方疏忽导致自己延误治疗，造成后遗神经痛。自己身体健康，每年都进行体检，刚在其他医院进行了骨密度检查，结果在正常值范围内。医方诊断为骨质疏松依据不足，因此要求医方赔偿自己各项损失共计44718.65元。
简单了解情况后，医调委调解员和医方进行电话沟通。医方称，一是刘某首次就诊时主诉因被硬物硌到胸部，因此考虑是否存在骨折的问题，二是刘某因长期在该医院开药看病，因此根据之前开具的补钙的药物和刘某年龄诊断刘某存在严重骨质疏松，刘某就诊时无疱疹症状，医方诊疗无过错，治疗措施符合诊疗规范，因此医方不应承担赔偿责任。
在第一次背对背电话沟通后，调解员明确双方的争议焦点：一是医方是否存在误诊，对刘某病情是否存在延误。二是医方诊断骨质疏松是否有依据。争议焦点明确后，调解员召集相关专家进行专家评议。专家根据双方提交的病历，找出医方在诊疗过程中存在过错，详细解释该案中涉及的专业知识和需要注意的问题，进一步明确调解方向，调解员开展进一步沟通调解。
电话沟通过程中，刘某情绪不稳。调解员先为刘某明确讲解整个调解、评议流程，舒缓焦虑情绪，并进行评议意见关键点分析。结合专家评议意见，调解员向双方明确指出，结合专家评议意见，调解员向双方明确指出，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
因此，如果诊疗过程中医方存在过错，且过错与患者损害后果有因果关系，医方应承担赔偿损失。综合双方提交的病历资料分析得出，刘某年龄偏大，后遗神经痛与刘某年龄、合并基础疾病以及免疫力存在一定关系。医方对于骨质疏松的诊断依据不足，且带状疱疹在老年刘某身上临床表现不典型，临床工作中易发生误诊，患方在主诉皮肤局部气泡后应更加慎重与警觉。医方在对应带状疱疹的诊断上没有尽到注意义务，医方的过错与患者的损害后果有因果关系，因此医方应承担相应的赔偿责任。
经过调解员与医患双方多次电话沟通，医方承认自己在诊疗过程中的不足之处，刘某也接受调解员的综合评议意见，最终医患双方达成一致意见。


【调解结果】


双方调解意见达成一致，协议内容如下：
1.医方赔偿刘某各项损失6000元整；
2.双方向法院申请对该调解协议进行了司法确认；
3.双方当事人对调解结果表示满意。


【案例点评】


在各种纠纷案件调解中，医疗损害责任类纠纷调解难度大，一是因为专业性强，一般人不具备专业医学知识，患者无法从专业角度找出医方的具体问题，发生纠纷后患者与医院间产生不信任感，不认可医院回复。二是患者通常在诊疗过程中身体上遭受到侵害，因此双方很难在赔偿金额上达成一致。三是发生纠纷后，医患双方站在各自的角度分析问题，沟通不畅，容易导致矛盾激化。医调委作为中立的调解机构，要从情理法三方面和医患双方沟通，受理案件后借助专家评议，专业、客观地看待案件本身，找出医方的诊疗问题，做到有理可依；再根据评议意见结合相关法律规定，制定调解方案，做到有法可依；最后和双方进行沟通，站在中立的角度指出双方的问题，既要考虑到刘某的感受，也要让医方信服，最终达到调解意见一致，化解纠纷。






【案情简介】


2015年4月23日,沈某的前妻刘某作为沈某的监护人，代表沈某与某养老院签订《养老服务合同》，约定：沈某入住某养老院，并向某养老院支付相应费用；接收条件为：沈某无精神病、无传染性疾病、无暴力倾向、无自残、盗窃、诈骗等其他严重不良嗜好；某养老院根据沈某提供的材料及对沈某身体状况进行的综合评测，确定沈某为全护，生活完全不能自理的老人；某养老院按照中华人民共和国和北京市养老行业相关的法律、法规、规章、标准等要求提供个人生活照料、膳食、康复、保健、心理/精神支持、安全保护、环境卫生、临终关怀等服务，
具体服务内容：(一)24小时巡回式服务，（二）特护服务：根据老人需求提供服务，服务内容及标准按民政部和北京市的法律法规、规章、标准要求提供服务；合同期限自2015年4月23日至2016年4月23日；养老服务费标准为每月3680元，包括：床位费1550元、伙食费730元、服务费1400元、沈某给付一次性公共设施费和安置费2000元、医疗备用金2万元；如沈某在入住期间突发疾病或身体伤害事故，某养老院应及时通知刘某，并尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车，如需到医疗机构急救，某养老院应派人陪同，因此发生的一切费用，包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由沈某和刘某共同负担；沈某违反某养老院制定的各项规章制度造成自身伤害的，由沈某自行承担相应后果；双方还在在合同中对其他相关事项进行了约定。
同时，刘某还签署了《知情同意风险告知书》，载明：沈某在入住期间，因身体自然退化和病原性会发生一些危险，某养老院为了沈某的安全采取如下措施。刘某勾选了：同意限制单独外出（全自理）、限制吸烟（全自理、半自理）、限制饮酒（全自理、半自理）、提醒服药（全自理）、使用轮椅（非自理、半自理）、没收尖锐道具（半自理）、自主使用呼叫器（半自理）。没有选择：限制餐量（糖尿病患者）、自主服药（半自理）、使用助行器（半自理）、晚间使用坐便椅（半自理）、晚间床上排泄（半自理）、实施约束（非自理）。同时刘某还签署免责声明，表示：在沈某入住期间，突发疾病、原发性疾病、病原性猝死或因自身肢体退化的原因发生其它不良事故，与某养老院无关，责任自负。上述合同签订后，沈某给付了某养老院相关费用，并入住某养老院。
2015年4月30日，沈某在某养老院摔伤。同日，沈某被送至首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）治疗，并于次日在该医院接受住院治疗，于5月12日沈某出院。经诊断沈某：弥漫性轴索损伤；创伤性硬膜下血肿（额，双）；脑挫裂伤（额，双；顶，左）；创伤性蛛网膜下腔出血；多发颅骨骨折（额，顶，双）；多发性脑梗死；高血压3级；脑动脉硬化；应激性溃疡伴出血。
2015年5月12日，沈某被送至首都医科大学附属复兴医院住院治疗，并于2015年6月11日出院。经诊断沈某：脑出血；蛛网膜下腔出血；高血压病3级极高危组；肺部感染；应激性溃疡伴出血。
2015年6月26日至同年7月15日期间，沈某再次在首都医科大学附属复兴医院住院治疗。经诊断沈某：脑挫裂伤；外伤性蛛网膜下腔出血；硬膜下积液（右）；颅骨骨折（颞顶，左）；脑梗死；菌血症；肺部感染；高血压病3级；应激性溃疡；贫血；胃食管反流病；泌尿系感染；压疮；低蛋白血症。
2016年12月5日至同年12月26日，沈某再次在首都医科大学附属复兴医院住院治疗。经诊断沈某：肺炎；泌尿系感染；消化道出血；心律失常；阵发性室上性心动过速；阵发性心房颤动；脑出血后遗症；高血压3级极高危；陈旧性脑梗死；反流性食管炎；下肢深静脉血栓形成（右侧股静脉）；泌尿系结石。截止到一审辩论终结前，沈某仍在首都医科大学附属复兴医院住院治疗。治疗期间，沈某自行支出187119.34元医疗费，某养老院为其垫付921.87元医疗费。
本案审理过程中，一审法院应沈某的申请，委托鉴定机构对其是否具有民事行为能力及其伤残等级、护理期、营养期进行了鉴定。经鉴定沈某目前为植物生存状态，伤残等级为一级，营养期考虑至评残前一日止，护理期考虑为长期护理。沈某为此预付鉴定费10200元。


【代理意见】


原告沈某代理律师提供以下代理意见：
2015年4月23日，沈某与某养老院签订《养老服务合同》，约定：沈某入住某养老院生活。2015年4月30日，沈某的前妻刘某接到某养老院的通知称，沈某在如厕时摔伤，已被送至医院抢救。后经诊断，沈某弥漫性轴索损伤、创伤性硬膜下血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、多发颅骨骨折、多发性脑梗死、应激性溃疡出血，现沈某仍在住院治疗。某养老院作为养老服务机构，其服务设施应安全可靠，符合老年人的日常生活所需，对入住老年人应安排专人护理。沈某如厕摔伤，说明其服务设施、服务行为存在瑕疵。沈某亲友多次与某养老院协商赔偿事宜，但双方未能达成一致意见。现沈某诉至法院，要求某养老院赔偿医疗费186748.39元、护理费148490元、护理用具费5644.26元、交通费13850.66元、住院伙食补助费88200元、鉴定费10200元、复印费1702.4元、残疾赔偿金973675元、精神损害抚慰金10万元。
代理人提供了沈某由北京某科技有限公司为其开具的护理费收据、护理费收条，并请其中一位护理员吴某出庭作证，证明沈某的护理费的支出为14849元。提供了购买轮椅、纸巾、纸尿裤、防褥疮床垫、心率仪、九阳料理机等物品的发票、收据，证明其为购买护理用具支出5644.26元。提供了公交卡充值发票，证明沈某的前妻刘某照顾沈某期间支出交通费2330元。提供了其子小沈于2016年2月和同年11月两次往返北京与旧金山的机票等文件，证明小沈在事故发生后回北京探望沈某，支出机票款共计1734.78美元。提供了复印费收据（有财政部监制章）和发票，证明其为复印某养老院的病历材料支出复印费1702.4元。


【判决结果】


一审法院判决认为：公民的人身权利受法律保护，侵害他人身体，给他人造成损害的，侵害人应承担相应的民事责任。沈某的前妻刘某与某养老院签订养老服务合同，约定沈某入住某养老院，由某养老院为沈某提供养老服务。双方在签订合同前，根据沈某的体检报告对其身体状况进行过综合评测，认定其属于生活完全不能自理的老人，需要实施全护。沈某在入住某养老院期间，某养老院对其负有全面的看护责任。某养老院履行看护责任时，未能尽到足够的关注义务，是沈某摔伤的主要原因，某养老院应对沈某因此遭受的相关损失承担赔偿责任。考虑到沈某自身患有疾病，亦是此次事故发生的诱因，且相关疾病也会导致损害后果的加重，沈某亦应自行承担部分损失。各项损失的具体赔偿金额，本院将根据本案的实际情况确定。另外，沈某目前仍处于持续的治疗和恢复中，本案中所判决的各项赔偿金额，均截止至2017年9月22日沈某明确诉讼请求之日止。
本案中沈某支出的医疗费属于合理损失，应获赔偿，在计算赔偿金额时，应考虑某养老院垫付医疗费的情况。沈某主张的住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金有病历及鉴定结论相佐证，本院可予以支持，具体金额本院参照相关标准确定。沈某目前的身体状况，确需购买相应的医疗辅助用品和大量的卫生用品，对于沈某主张的护理用具费，本院将根据实际情况酌情予以支持。沈某伤情严重，其子在其患病期间两次回国探望，所支出的交通费属于合理损失，本院可予以支持。沈某长期住院治疗，其亲属往返医院探病、看护确需支出交通费，本院将根据本案的实际情况确定此部分交通费的赔偿金额。沈某复印病历的费用是处理事故后续事宜支出的必要费用，应获赔偿。沈某因伤致残，其主张的精神损害抚慰金合法有据，具体金额本院将根据沈某的伤情确定。
综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百二十条之规定，判决被告某养老院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告沈某医疗费十三万元、护理费十万零五千元、医疗器具费四千元；住院伙食补助费五万元、交通费九千六百元、复印费一千二百元、残疾赔偿金七十万零八千元、精神损害抚慰金三万元……。（即截止2017年9月22日之前，某养老院需赔偿103.78万元）
被告某养老院不服判决提出上诉，2018年11月19日，北京市第三中级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。


【裁判文书】


北京市第三中级人民法院（2018）京03民终14161号《民事判决书》。


【案例评析】


因年纪很大而寿终，是人生的正常归宿。其中有一种寿终会被认为是几世修来的福分，上午还能力所能及地劳动，摔一跤或者吃饭间突然离世，没病、没罪、没落床，往往会认为福寿兼备被称为喜丧。但是，如果这种情况发生在养老机构，养老机构被起诉至人民法院，情况就大不一样了，有媒体以“一个老人倒下击倒一个院”来形容住养老人意外给养老机构带来的经营风险。
在本案中，沈某老人属于生活不能自理的全护养员，每个月的护理服务费只有1400元。因为养老机构无法证明在全护的合同义务中尽到了足够看护义务，所以不得不承担侵权赔偿责任。


【结语和建议】


本案某养老院收住老年人不足百人，其经营利润与所判决赔偿金额反差巨大。
从目前全国各地法院的生效判决来看，住养老人因摔倒、坠床、坠梯、坠楼等导致意外的风险，都是养老机构难以承受的，是养老机构最大的经营风险。从保险产品看，养老服务责任险保费相对较高，而保险金额一般都在20万元以内，本案中的103万余或是83万元，对于中小型养老机构同样是无法承受的。
建议：一是通过判例指导法院的相关审判，使判决对养老机构也能够彰显公平正义，亦可以保障涉事养老机构其他住养老年人的养护权益。二是国家应当对养老服务责任险给与必要的财政支持，增加保险额度。三是完善相关制度，对于养老机构住养老年人意外的医疗保险赔付，不再转移由侵权养老机构承担。四是加强养老服务行为标准化，以减少意外发生，减轻侵权责任。五是加强养老机构法律服务专业化发展，有必要由政府购买法律服务为养老机构规范管理、住养老年人权益维护，以及调解机构与老年人之间的矛盾等提供法律援助。






【案情简介】


原告张某和陈某系夫妻关系，系患儿张某某之父母。原告陈某于2016年5月14日20时43分住入被告医院待产，患儿张某某于2016年5月15日出生后8小时死亡。
入院时医院检查显示胎儿头位，浅入盆，先露位于S-2。入院后医院未对产妇进行产前B超检查，产前对于胎盘、脐带情况未知。
入院后医院诊断孕1产0，妊39周，左枕前位，胎膜早破。基于该诊断，医院认为产妇各项条件符合经阴道分娩的条件，不具有发生（脐带脱垂等）其它突发危险因素的条件，书面建议产妇经阴道分娩，并于入院当晚与产妇方签署《经阴道分娩知情同意书》，在该同意书中，医院并未告知本案产妇方在已经“浅入盆，先露位于S-2”的情况下，是否还会发生脐带脱垂。基于医院的该告知内容，产妇方同意选择经阴道分娩，并签署同意意见。
产妇入院后17小时左右（5月15日）胎心变慢为40-45次/分。医院告知产妇发生了“脐带脱垂”，需要紧急实施剖宫产结束分娩，产妇方书面同意实施剖宫产。医院于5月15日13时20分实施剖宫产手术，术中发现“胎头浅定”，并不存在“脐带脱垂”问题。
胎儿娩出后呈重度窒息，被收入被告医院儿科抢救，经人工呼吸机维持呼吸，依据被告医院住院病历首页记载，新生儿发生死亡的损害后果，后被告向原告方出具2082999号死亡医学证明。
依据上述事实，原告认为：对于已浅入盆、胎头处于浅定状态下的本案胎儿，发生脐带脱垂的可能性是极小的，且发生脐带脱垂后，在医院未实施还纳手术的情况下，剖宫产手术应当可以见到该脐带的脱垂。然而本案剖宫产手术中并未见到脐带脱垂的存在。因此本案的基本案情以及病历内容存在极为严重的自相矛盾问题。
原告认为，被告医院医疗行为存在过错，且过错与新生儿死亡损害后果之间存在因果关系。依据《侵权责任法》相关规定，被告医院应当承担本案患儿死亡所产生的全部责任，原告方请求海淀区人民法院判决医院承担全部赔偿责任。


【代理意见】


律师代理患方发表如下代理意见：
诊疗经过：
产妇因闭经39+1周，阴道溢液1小时，于2016年5月14日20时43分到医院处就诊并收入院治疗。入院诊断：孕39+1周，胎膜早破。依据入院记录，入院时胎心145次/分。
因产妇入院待产时医院未按常规进行待产观察并做相应的记录，故依据医院医嘱和产妇陈述产程中诊疗经过如下：
2016年5月14日23时产妇出现规律宫缩。
5月15日10时，宫颈口扩张2厘米，医院对产妇实施人工破膜。
5月15日11时，医院为产妇实施缩宫素引产，依据《临时医嘱》5月15日11时12分，缩宫素0.5国际单位溶入0.9%氯化钠注射液100毫升静脉点滴引产。
而11时医院撤掉了胎心监护。依据医院提交病历中的胎心监护图，胎心监护时间是从8：50开始至9:48结束，故产妇的陈述属实，缩宫素引产时的确无胎心监护。
胎心监护图发现的胎心消失的时间是13时05分，与产妇陈述的时间基本吻合，进一步证实产妇的陈述属实。依据胎心监护图当时胎心间断达到30—60次/分。
13时20分，医院因脐带脱垂紧急剖宫产术，于13时30分剖宫产一男婴，重度窒息，无呼吸，无反应，生理反射消失。阿氏评分1分钟2分，5分钟3分，10分钟4分。医院建议将新生儿转入某儿童医院，16时20分某儿童医院医生到达现场，向家属交代病情后，某儿童医院拒绝收治。患儿遂于被告医院继续治疗，2016年5月15日22时，新生儿死亡。
争议焦点和过错分析
一、产妇脐带脱垂和胎儿窒息系医院产程中治疗处置不当造成。
首先依据入院记录，产妇入院时，医院检查无脐带先露，无脐带脱垂表现，胎心正常。依据高等医药院校教材《妇产科学》人工破膜术规定，破膜前、后必须听取胎心音。如果医院在破膜前听取了胎心，就能发现耻骨上方有无脐带杂音，从而判断有无脐带先露，脐带脱垂完全能够避免，如果破膜后听取了胎心，就能及时发现有无脐带脱垂。不仅如此，破膜后大量羊水涌出，产妇应卧床，或者臀部高位，以防脐带脱垂，而医院却允许产妇坐起来吃饭，导致脐带脱垂。
依据高等医药院校教材《妇产科学》缩宫素引产中规定，引产前必须行全面妇产科检查，如果此时医院按规定对产妇实施了全面的检查，也能够发现脐带先露，避免脐带脱垂。故脐带脱垂，胎儿窒息完全系医院人工破膜引产和缩宫素引产治疗处理不当造成的。
二、医院存在对产妇产程中出现的脐带脱垂问题处置不当，其过错造成了新生儿严重窒息死亡的后果。
1、脐带还纳术操作不当，具体操作方法详述。
2、发现脐带脱垂并还纳失败，没有立即实施剖宫产术，延误了对胎儿的抢救及治疗。
依据高等医药院校教材《妇产科学》，脐带脱垂的处理，胎心尚存在时应紧急行脐带还纳术，同时准备剖宫产术。而此时医院的行为不是积极救治而是消极延误，其证据是：在当时的一份告知书中记载，“反复向家属交待：如剖宫产立即分娩，出生后重度窒息死亡，预后不佳，如等待胎儿宫内死亡……”，显然，如此紧急情况下，不是积极救治，而是“反复交待”，并且还将“等待胎儿宫内死亡”作为一个选项令产妇选择，故医院对脐带脱垂存在治疗处理不当，并存在延误紧急救治的过错。
另外，产妇分娩期间，产妇治疗态度积极，表示紧急剖宫产术，并表示积极救治新生儿，配合医院，同意转院治疗，在其他医院拒绝收治的情况下，患儿仍在被告处治疗，直至当晚22时。故转院是产妇基于被告要求而为，而非患儿家属“因病放弃治疗”。新生儿的死亡系医院过错导致的，非“自然死亡”。
医院上述过错导致新生儿重度窒息死亡，医院过错明显，其过错和新生儿因严重窒息死亡的后果之间存在直接因果关系，对新生儿死亡应承担全部过错责任，医院应承担全部责任。


【判决结果】


法院经审理，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十三条第一款，第二十七条，第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，判决如下：
一、某医院赔偿陈某、张某医疗费二千五百二十七元，护理费二百元，住院伙食补助费一百元，丧葬费二万五千四百零一元，死亡赔偿金六十二万四千零六十元，精神抚慰金六万元。上述款项合计七十一万二千二百八十八元，本判决生效后七日内履行。
二、驳回陈某、张某其它诉讼请求。


【裁判文书】


北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初24861号民事判决书认为：
鉴定所具有相应的鉴定资质,所依据的鉴定材料真实，故其所出具的鉴定意见可以作为本案定案的依据。医院就鉴定意见提出异议，但就相关主张未向法庭提供充分证据，故本院对其所提异议不予认定，对于其重新鉴定的申请本院亦不予支持。
根据鉴定意见，医院的医疗行为存在过错，且与新生儿的死亡间存在同等因果关系，故本院判定医院应按50%的比例承担责任。对于原告方所提80%的责任比例，因无相应事实依据，本院不予支持。
原告方的损失包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费；另，孩子在出生后当天死亡，陈某、张某作为其父母会产生极大的精神痛苦，故对其所主张的精神抚慰金，本院予以支持，具体数额由本院判定。还需明确的是，上述医疗费不仅包括新生儿本身的医疗费，也应包括陈某在待产、生产过程中所支付的医疗费。陈某在医院共住院5天，故原告方主张2天的住院伙食补助费及护理费，并无不当。但因本院已判决住院伙食补助费的赔付，故对原告方主张住院期间2天的营养费，本院不予支持。原告方还主张交通费，因未向法庭提供相应证据，故本院对其该项诉请不予支持。
据此，作出上述判决。


【案例评析】


根据案件相关资料、司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及庭审相关情况，本案医院主要问题在于：
（一）关于院方对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、被鉴定人2016年5月14日因“停经39+1周、引道流液1小时”，急诊
入住医院。根据停经史，产前检查及专科查体，医院诊断：孕1产0，孕39+1周，LOA；胎膜早破。给予完善各项化验检查，注意体温，血像，羊水情况，检测胎心胎动，估计胎儿中等大小，即入产房待产，医院上述诊断过程符合产科诊断规范。
2、被鉴定人待产过程中，胎心监护曾出现变异减速情况，最低60-70bpm，医院应增加对胎心监测时间，尤其是在给予静点催产素后仅采取间断胎心听诊，13时发现胎心仅有70/分，医院立即停催产素，左侧卧位，吸氧，此时宫口开3cm，并发现脐带脱出阴道内，行还纳没有成功，胎心降至50-60bpm，医院于13时30经剖宫产娩出被鉴定人，Apgar评分2，3，4；诊断“新生儿重度窒息”经抢救无效后死亡，被鉴定人重度窒息的发生与在医院待产后期胎心监测不够，脐带脱出，胎儿宫内窒息到剖宫产手术偏晚有关，医院存在过失。
（二）关于院方医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因孕39+1周，LOA、胎膜早破，入医院产房待产，在待产过程中，胎心曾出现延长减速及变异减速，医院应增加对胎心监测时间，尤其是在给予静点催产素后仅采取间断胎心听诊，不能客观证明此时胎心的情况，于13时发现胎心仅有70次/分，并发现脐带脱出阴道内；医院没有立即剖宫产，待13时30剖出被鉴定人时存在“重度窒息”；经医院抢救无效后死亡，医院负有一定责任。
综上所述，医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。


【结语和建议】


司法实践中，医疗纠纷案件的裁判高度依赖鉴定意见，而鉴定意见来源于鉴定人对客观病历材料、片子以及医患双方当事人陈述的主观分析判断。而现实情况是，随着公民法律意识不断增强和对医疗服务需求的逐渐提高，以及医患之间对医疗服务认识上的偏差和误解的增大，使得医疗纠纷逐年上升，从而导致鉴定人在鉴定听证会之前不会投入更多的时间和精力去了解案情，所以，作为产妇一方的代理律师，要在有限的时间内，让鉴定人接受自己的观点和主张就显得特别重要。切不可抱着既然有专家就将医学问题全都扔给专家去解决的态度，不重视鉴定听证会，事前不做充足的准备，是代理患者的大忌。在鉴定听证会上充分发挥律师的作用，才是医疗专业律师最大的价值和主要工作所在。
从律师多年代理医疗纠纷案件的经验看，80%以上的医疗纠纷案件发生的原因，都是医护人员与患者及家属缺乏沟通所造成的，所以沟通特别重要。就像本案，告知手术风险，告知阴道分娩风险，告知产后风险，告知并发症风险，告知医学的局限性等是非常重要的。产妇经历漫长的分娩过程，部分可能出现焦虑、恐惧的情绪，需要更多的心理护理和沟通，产程中的任何可疑迹象需要随时向其家属进行汇报和沟通，主动、细致的心理沟通应作为医疗服务不可缺乏的部分。
作为患者，要理解医学本身具有局限性，因受科学发展的限制，医学还有相当的未知领域，还有许多无法解释的医学难题，很多时候医师的初衷是好的，但有的结果却是无法预料的。






【案情简介】


2015年12月6日上午5时许，原告之母马某因“孕38+3周，腹阵痛12小时，阴道流水1小时”入住被告医院，后被告医院在未行任何B超、血液及尿液检查的情况下，于当日上午7时将患者推上手术台。被告医院因为术前缺少必要的检查，以至于在手术过程中对胎儿的大小及位置严重判断错误。
术中，被告医院由于对胎儿的大小及位置认识不足，以至于造成多次多方位胎儿取头困难，由于分娩时间太长，后不得不借助产钳帮助胎儿娩出，由于产钳使用不当造成患儿“颅内出血，右侧颅骨多发骨折”、而后死亡的不可逆转的严重后果。
原告父母马某、陈某认为被告在对原告实施诊疗行为的过程中，存在违反医疗诊疗常规、医务职业道德、病历书写基本规范等过错行为，是被告的过错医疗行为直接导致了原告“颅内出血，右侧颅骨多发骨折”的不可逆转的严重后果，两者之间存在直接因果关系，被告对此存在不可推卸的责任，理应对原告承担赔偿责任。


【代理意见】


律师代理患方发表如下代理意见：
一、患儿死亡原因分析
产伤是引起新生儿死亡最常见的因素之一，其中颅脑损伤是产伤致死的主要原因。
本例，患者颅脑损伤严重，头皮大面积血肿伴积气，一侧颅骨多发骨折，硬膜外及脑室内出血，患儿存在严重的颅脑损伤，病史资料显示患儿继发中枢性呼吸衰竭，系颅脑损伤严重的并发症之一，同时继发新生儿惊厥、应激性溃疡、新生儿心肌损害（需多巴胺改善循环），需呼吸机辅助呼吸、多巴胺改善循环，患儿脱机后不久即死亡。以上情况提示，患儿系产伤性颅脑损伤继发中枢性呼吸衰竭、心肌损伤死亡。患儿根本死亡原因为严重的颅脑损伤，颅脑损伤系分娩过程机械外力所致。
二、医疗过错分析
新生儿产伤是指新生儿在分娩过程中造成身体各个部位发生的不同程度损伤，分娩处理不当极易导致新生儿损伤，因此，分娩处理不当是新生儿产伤的重要原因，积极提高助产技术，对防止新生儿产伤非常重要。
损伤的程度与外力大小成正比，本例，患儿存在严重的颅脑损伤，是证实其遭受了极大的外力作用的重要事实依据，足以证明医方存在粗暴操作的严重过错。
剖宫产术中安全有效的娩出胎头是手术的关键。子宫切开至胎儿娩出的时间间隔（UDI)是影响新生儿Apgar评分的重要因素之一。有文献指出，如果胎头娩出时间超过150s,新生儿羊水吸入综合征及新生儿窒息的发生率明显增加。剖宫产术中手取胎头困难失败时尽早果断应用产钳。剖宫产术中放置产钳能在直视下进行，对放置者技术要求较低，放置和牵拉不受胎方位的影响，同时具有旋转和牵引作用，对产钳放置技术不太熟练者可通过旋转胎头来完成，切口四周都是软组织，牵拉时阻力小，对胎头的直接压迫作用较阴道助产小，对新生儿不会造成严重的影响。在紧急情况下采取产钳助娩胎儿能以较快的速度在较短时间内娩出胎儿，既能减少新生儿疾病的发生，又能克服倒“T”形切口的缺点，缩短手术时间，减少出血量及切口继发裂伤，有利于切口愈合，利于产妇康复。
本例，术中诊断枕左横位，前不均倾，与术前诊断不一致，医方术前准备、术前讨论不充分，对手术风险预计不足；宫腔内反复手取胎儿,宫腔操作时间过长，未及时采取产钳助产，是导致产伤的重要原因之一；其次，出头手法及产钳使用的具体情形在手术记录中未体现出来，如何用产钳协助娩出未体现，前面所有尝试均失败，医方在情况紧急之下，产钳使用是否存在粗暴用力情形，请鉴定人据患儿颅脑损伤的情况，向不利于医方解释；我们依据出头过程、新生儿颅脑损伤的严重程度，认为医方为尽快出头，术中存在出头手法不当及粗暴用力并导致出头延误、严重的颅脑损伤。
三、医院过错参与度应为全部。
我们认为患儿系产伤性颅脑损伤死亡，医方在诊疗过程中应存在出头手法不当、粗暴用力等医疗过错，上述过错与患儿最终死亡存在直接因果关系，应承担全部责任。


【判决结果】


经审理，法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某住院伙食补助费5400元。
二、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某护理费2552.22元。
三、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某死亡赔偿金624060元。
四、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某丧葬费25401元。
五、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某交通费1000元。
六、某医院于本判决生效之日起七日内赔偿马某、陈某精神损失抚慰金50000元。
七、驳回马某、陈某其他诉讼请求。


【裁判文书】


北京市丰台区人民法院（2016）京0106民初530号民事判决书认为：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定意见认为医院在对马某之女的诊疗行为中存在未能尽到必要的注意义务之医疗过失。该过失与其他不利因素，在导致患儿死亡的损害后果的原因力中为同等原因，本院对鉴定意见予以采信。医院应按照50%的比例对原告方的合理损失进行赔偿。
住院伙食补助费依照住院天数计算。关于营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告未提交患儿需加强营养的证据，且患儿在医院治疗期间医院曾采取“禁食补液”治疗措施，本院结合患儿的治疗情况，认为其主张营养费，证据不足。护理费由本院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。死亡赔偿金、丧葬费依法计算。就医交通费由本院酌定。上述合理损失，由医院按照50%的比例进行赔偿。原告主张精神损害抚慰金，符合法律规定，其主张的数额过高，本院予以调整，综上，作出上述判决。


【案例评析】


（一）患者的治疗经过
马某，孕38+3，于2015年12月6日入医院生产，医院考虑产妇瘢痕子宫，于当日行“子宫下段剖宫产术”，术中因取头困难，以产钳协助分娩，7：42娩出一女婴，医院考虑患儿不除外头颅血肿、颅内出血，8：40转入B医院。
B医院接诊后，诊断为：颅内出血，右侧颅骨多发骨折，考虑患儿颅内出血范围大，需要外科引流，19：07转北京某儿童医院。
12月6日22：03患儿入北京某儿童医院，经系统检查，诊断为：新生儿颅内出血（硬膜外出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血），新生儿惊厥，新生儿贫血，新生儿中枢性呼吸衰竭，新生儿中枢性呼吸衰竭，新生儿头颅血肿，新生儿多发颅骨骨折，应激性溃疡，新生儿低钙血症，新生儿低镁血症，新生儿病理性黄疸，新生儿心肌损害，卵圆孔未闭，治疗6天后，患儿家长要求自动出院。
12月12日10：10患儿入某关怀医院，2016年3月22日死亡。死亡诊断：新生儿先天性心脏病，卵圆孔未闭，新生儿心肌损害，新生儿多发颅骨骨折，新生儿头颅血肿，新生儿颅内出血，新生儿惊厥，新生儿中枢性呼吸衰竭，新生儿低钙血症，新生儿低镁血症，死亡原因：新生儿先天性心脏病。
（二）患儿死亡原因推断
患儿死后未行尸检，听证会上经医患双方同意，由鉴定机构依据相关医学资料对死亡原因进行分析确定。
卵圆孔一般在生产1年内闭合，婴儿的卵圆孔未闭属正常生理现象，故本案患儿卵圆孔未闭尚不能诊断为先天性心脏病，也不构成死亡原因。
根据患儿出生过程及出生后临床诊疗资料分析推断：患儿系新生儿产伤、颅内多处出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡。
（三）医学过错及因果关系分析
1、按照委托方委托鉴定事项的要求，对医院提供的病历中（1）2015年12月11日8点25分医院病历中记载的长期医嘱单内容；（2）入院记录中补充诊断内容；（3）新生儿记录中说明部分的内容进行审查判断，可认为上述三项内容的增减对医疗过错鉴定均无实质性影响。
2、产妇系瘢痕子宫，为防止自然分娩过程中发生子宫破裂等风险，医院决定行“子宫下段剖宫产术”且征得产妇同意，符合产妇的实际情况，具有手术适应征。
3、医方决定为产妇行“子宫下段剖宫产术”，术前应对胎儿入盆程度及胎儿发育程度有较为明确的诊断分析，并制定相应的风险防范预案，本次手术过程中，因胎儿头颅已深嵌盆底，再使用产钳容易造成胎儿头颅的过度挤压而产生产伤，医院对手术风险预估不足以及术中操作动作欠妥，存在未能尽到必要的注意义务之医疗过失。
新生儿产伤是剖宫产手术的并发症之一。本案剖宫产手术导致新声儿产伤，颅内多处出血，尚与产妇入院时胎膜已破，胎头入盆过低，及胎位不正等原有不利因素有关，考虑到医院术前就使用产钳助产有可能发生新生儿产伤等并发症尚难完全避免等因素。
综合分析认为：医院诊疗行为中存在的医疗过失与其它不利因素，在导致患儿死亡的损害后果的原因力中为同等原因。刑事辩护律师