专业丨医疗损害责任纠纷办案实务
作者：{admin整理}日常生活中，患者到医疗机构接受诊疗，患者与医疗机构形成医疗服务合同关系。若医疗机构因其不当的诊疗行为给患者造成损害的，患者既可以依据《民法典》合同编的相关规定要求医疗机构承担违约责任，亦可以依据《民法典》侵权编的相关规定要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任，此即法理上所称的责任竞合，患者在主张权利时只能择一途径。若造成患者死亡或身体残疾等严重后果，一般选择侵权案由可主张的赔偿金额会比合同案由的赔偿金额大。
由于医学及诊疗的专业性，发生医疗损害责任纠纷时，无论是调查取证、诊疗知情等方面，患方往往处于弱势；且通常发生事故是非常突然，患者方往往始料不及，不知如何应对。而解决纠纷，是需要查清事实、认定责任、确定责任承担。
[*]那在发生诊疗损害时，患者方应如何及时保障己方知情权，及时有效收集证据呢？根据办案实务，患者方应及时通过如下方式固定、收集证据：
一、封存病历、封存物品。
病历是医疗损害纠纷案件的主要证据，而现场使用的医疗药品 、物品可能是查清事实的关键证据；为了避免纠纷后期医患双方对病历记载的事实或诊疗过程有争议、避免关键医疗药品、物品灭失而无法查清事实；发生医疗纠纷事件时，患者方可提出封存病历、封存现场物品。若是由于输液、输血、注射、用药引起的不良后果的，在封存相关药品、物品后，医患双方应当共同委托检验机构进行检验。
二、复印病历。
病历分为门诊病历和住院病历，不同病历一般存放在医疗机构不同部门。查看病历是患者方了解患者病情及诊疗过程的主要途径，病历也是后期进行鉴定的依据。从病历记载可知，损害事件发生前患者接受了什么治疗或检查，用过什么药品。个别案件中，病历记载可能存在错漏，由此医疗机构可能需要承担相应的后果；这需要律师办案时对病历仔细查看，不放过案件任何一个可切入的细节。
三、及时查明死因。
医疗诊治过程若造成患者死亡的，应当在48小时内做死亡原因鉴定，患者死亡原因，是查明事实重要的部分。若延误尸检，有可能不能准确查明死因，从而影响后期查明案件事实、确定责任。
[*]发生医疗损害事件，若出现患者死亡、残疾、误诊或延误诊治等损害后果的，可以通过如下途径解决纠纷。
一、人民调解。
医疗损害事件造成损失在一万元以下的，医疗机构可与患者方自行调解；若造成损失超过一万元，则需要第三方机构（医调委或法院）参与调解。医调委全称为医疗纠纷人民调解委员会，受理案件调解不向当事人收取费用。在医调委调解过程中，可以委托鉴定机构进行医疗损害鉴定、伤残鉴定，鉴定结果具有法律效力。医调委根据鉴定结果、病历、医患双方陈述，出具专家意见，专家意见不具有法律效力，医方或患者方可接受亦可不接受。若医调委调解过程，双方无法达成一致，患者方可直接向法院起诉。
医调委调解程序，相对于法院审理案件程序需时较短，程序较简单，是否接受调解方案由医患双方确定，可避免案件审理期长的优点；但同时，调解是经双方协商达成一致的，调解程序中约定的赔偿金额可能与法院审理后确定的金额有相差。
二、行政途径。
若个案可能归责于医疗机构诊疗技术、违反诊疗规范方面的过错，或行风不当等问题，则可以通过向医疗机构所在区的卫生健康局书面申请医疗事故鉴定、信访反映。若属于医疗技术问题，卫健局按程序委托市级医学会进行医疗事故鉴定；属行风问题，卫健局依据行政职能调查，以书面方式回复患者方。
三、法院审理。
人民法院受理医疗损害责任纠纷案件，患者方作为原告；若患者死亡的，死者近亲属作为原告，医疗机构作为被告。若案件未经过前期医调委调解程序，未做医疗损害鉴定、伤残鉴定的，则需要在法院一审程序中进行鉴定。医疗损害鉴定的内容为医疗机构的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者受到的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与的大小。法院依据鉴定结果认定责任，确定赔偿金额。患者主张医疗机构应承担的责任，按合同案由是违约责任，按侵权案由为医疗损害责任（医疗费、后续治疗费、护理费、营养费、住院伙食费、就医交通费、死亡赔偿金、残疾赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等）。
法院审理案件过程，鉴定期间不计算入审限，且鉴定实际需时要看具体的司法鉴定机构；故此，医疗损害责任纠纷案件往往耗时较长，需要提前告知当事人。
医疗损害责任纠纷案件涉及的鉴定类型如下：
鉴定类别
鉴定机构
鉴定事项或鉴定目的
备注
医疗事故鉴定
市级医学会
是否属医疗事故
行政途径
医疗损害鉴定
有资质的司法鉴定机构
(一)实施诊疗行为有无过错；
(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；
(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
确定损害原因、损害后果
伤残鉴定
有资质的司法鉴定机构
(一)患者损伤残疾程度；
(二)患者的护理期、休息期、营养期
确定损害后果
死因鉴定
有资质的司法鉴定机构
查明死亡原因
查明事实
相关法律：
《民法典》
第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》
第十一条 委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。
下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：
(一)实施诊疗行为有无过错；
(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；
(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
(五)患者损伤残疾程度；
(六)患者的护理期、休息期、营养期；
(七)其他专门性问题。
鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。
第十二条 鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。
《医疗事故处理条例》
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。
医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
第三十八条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：
（一）患者死亡；
（二）可能为二级以上的医疗事故；
（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。
现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
《国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》
第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。
第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：
（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；
（二）可在原系统内读取，但不可修改；
（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；
（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
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