公示催告申请书
公示催告申请书申请人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， (写明工作单位和职务或者职业)，住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人： ， 。
委托诉讼代理人： ， 。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
1.对 票据进行公示催告(写明票面金额、发票人、持票人、背书人等票据主要内容)；
2.受理后立即通知票据支付人停止支付；
3.在公告期满后，无人申报权利的，或者申报被驳回的，人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。
事实和理由：
(写明申请公示催告的事实和理由)。
此致
人民法院
申请人（签名或盖章）：
年 月 日
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