支付令申请书
支付令申请书申请人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， (写明工作单位和职务或者职业)，住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人： ， 。
委托诉讼代理人： ， 。
被申请人： ， 。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
向被申请人 发出支付令，督促被申请人 给付申请人 (写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
事实和理由：
(写明债权债务关系发生的事实、证据)。
此致
人民法院
申请人（签名或盖章）：
年 月 日
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