对适用小额诉讼程序提出异议书
对适用小额诉讼程序提出异议书异议人(原告/被告/第三人)： ，男/女， 年 月 日出生， 族， (写明工作单位和职务或者职业)，住 。联系方式： 。法定代理人/指定代理人： ， 。
委托诉讼代理人： ， 。
(以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
依法对( ) 号 (写明当事人和案由)一案适用简易程序审理。
事实和理由：
(写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由)。
此致
人民法院
异议人（签名或盖章）：
年 月 日
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