复议申请书
复议申请书复议申请人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， (写明工作单位和职务或者职业)，住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人： ， 。
委托诉讼代理人： ， 。
(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
请求对你院( ) 号一案驳回回避申请的决定进行复议。
1.撤销驳回回避申请决定；
2.准许 (写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。
事实和理由：
复议申请人在你院( ) 号 (写明当事人和案由)一案中，向你院申请……(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。你院( ) 号决定书驳回回避申请。
(写明申请复议的事实和理由)。
此致
人民法院
复议申请人(签名或者盖章)
年 月 日
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